El gobierno de Javier Milei emitió el Decreto 955/2024 para modificar la normativa sobre la libre elección de obra social de los pequeños contribuyentes, en una medida destinada a ofrecer “mayores opciones y transparencia”, según indica la disposición.

La medida crea el Registro de Agentes del Seguro de Salud, que organizará y controlará a las entidades que proporcionan servicios médicos a casi tres millones de trabajadores monotributistas.

Podrán restringir la cobertura de medicamentos de alto costo en los `planes cerrados´

La Resolución 3934/2024 de la Superintendencia de Servicios de Salud, publicada en el Boletín Oficial, estableció nuevos lineamientos para planes de salud de las obras sociales y prepagas, con requisitos específicos sobre la presentación de cartillas de prestadores, condiciones de acceso y cobertura, entre otros puntos.

La novedad más importante es que, a partir de la resolución publicada este lunes, únicamente los profesionales incluidos en las cartillas de cada prepaga podrán emitir las recetas y órdenes de tratamiento necesarios para que los pacientes que cuentan con este tipo de cobertura. En cambio, los afiliados a planes abiertos continuarán con las mismas prestaciones.

Sostener el sistema

La disposición argumenta que esta limitación busca “garantizar la sostenibilidad del sistema”. La medida, dijeron fuentes del Ministerio de Salud a Infobae apunta a los medicamentos de alto costo, que en muchos casos eran prescriptos por profesionales que no forman parte de los prestadores de las compañías. De esta forma, el Gobierno espera que esta Resolución actúe como un reaseguro ante la judicialización de casos para reclamar la cobertura de fármacos de precios elevados como algunos oncológicos, genéticos o experimentales.

Para la cobertura de prescripciones que emita un profesional por fuera de la cartilla, el afiliado debería pasarse a un plan abierto, que suele ser de mayor costo. Estos últimos permiten elegir entre los servicios de prestadores de cartilla o externos.

La medida comenzó a regir este lunes para las nuevas recetas. Las prescripciones realizadas con anterioridad tendrán validez, aclaró el gobierno nacional.

“Lo que tratamos de evitar es que un médico que no conoce tanto la historia clínica de un paciente termine prescribiendo un medicamento de alto precio, que lo termina pagando el sistema”, argumentó Oriolo en diálogo con radio Mitre.

El Gobierno argumenta que busca ordenar y mejorar “un sistema de salud que está en emergencia” desde 2002. Sin embargo, la nueva medida podría complicar el acceso a medicamentos de afiliados a prepagas u obras sociales que por distintos motivos prefieren atenderse con profesionales que no forman parte de su cartilla de salud.

Aclaraciones

Frente a la repercusión que generó la iniciativa, el gobierno nacional difundió una serie de aclaraciones:

-“La medida busca ordenar la prescripción médica en medicamentos de alto costo frente a un elevado número de recetas que, en muchos casos, provienen de profesionales que no son especialistas en las patologías tratadas, no consideran la historia clínica del paciente y omiten detallar un diagnóstico presuntivo adecuado”.

-“En ocasiones, se han detectado prescripciones de medicamentos que aún no cuentan con la aprobación correspondiente y permanecen en fase experimental o en etapas preliminares de ensayo clínico. Además, algunos profesionales recetan tratamientos o prácticas sin suficiente evidencia científica que las avale”.

-“Se exigirá una declaración jurada del profesional médico. Esta deberá confirmar la inexistencia de vínculos con los laboratorios productores de los medicamentos recetados o con los proveedores de las tecnologías médicas sugeridas”.

-“Esta medida constituye un paso importante para reducir la litigiosidad en el sector. La alta judicialización afecta el equilibrio financiero y obstaculiza el funcionamiento normal del sistema de salud, poniendo en riesgo su sostenibilidad”.

-“Esta regulación promueve un ejercicio profesional responsable, orientado al uso racional de los recursos disponibles y centrado en el bienestar del paciente”.

-“Asimismo, reafirma el compromiso del Estado en la supervisión del sistema de salud, procurando el equilibrio entre la libertad de prescripción y la sostenibilidad del sistema”.

Cuál es la diferencia entre planes abiertos y cerrados

La medida también describe las diferencias entre los planes abiertos y cerrados. En los planes abiertos, los beneficiarios tienen la opción de recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos, mientras que en los planes cerrados deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla. Estos son los únicos habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento.

Cada plan debe contar con su propia cartilla de prestadores, la cual define “los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud”. La presentación de estas cartillas de prestadores ante la Superintendencia de Servicios de Salud, especificando el tipo de plan al que corresponden, es fundamental para garantizar la transparencia y validez operativa de los mismos, siempre según el documento.

“Se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones”, se puede leer entre los considerandos de la resolución. “Es necesario implementar medidas que permitan la sostenibilidad financiera de los Agentes del Seguro, a la vez que se asegure el derecho de los beneficiarios de acceder a tratamientos, prácticas o medicamentos de alto costo, y evitar situaciones de desfinanciamiento que puedan poner en riesgo la atención sanitaria”, dice el texto.

En tanto, en el artículo 5°, se declara que “los requisitos mencionados en los artículos 2º y 3º son de cumplimiento obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial”. El artículo 6º instruye a la Gerencia de Sistemas de Información a “adoptar las medidas necesarias para adaptar los aplicativos pertinentes, a fin de dar cumplimiento con la presente”.

En los planes cerrados, se enfatiza la necesidad de que la Superintendencia tenga información precisa sobre los médicos que prescriben prácticas y medicamentos cubiertos. La verificación de que estos profesionales pertenezcan a la cartilla del Agente del Seguro de Salud involucrado es fundamental para “autorizar el apoyo financiero o reintegro que eventualmente pueda ser requerido, ya sea por vía administrativa o judicial”.

Judicialización

La resolución reconoce el derecho de los beneficiarios de acudir a la justicia para solicitar la cobertura de una práctica médica o medicamento prescripto en función de su diagnóstico. En estos casos, las resoluciones judiciales pueden obligar a los Agentes del Seguro de Salud a otorgar la cobertura solicitada, o en su defecto, exigir que el Estado Nacional, el Ministerio de Salud o la Superintendencia asuman total o parcialmente el costo de la prestación médica o el medicamento. Esta situación conlleva un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, ya que “la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema”, de acuerdo a la resolución.

Por otra parte, se menciona que la Resolución N° 4912/24 del Ministerio de Salud establece una Guía de Buenas Prácticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales, que especifica que “los médicos tratantes deben presentar una declaración jurada sobre la inexistencia de conflictos de intereses con el proveedor de la tecnología sanitaria prescripta y/o el medicamento indicado”.

Es fundamental que, en los planes cerrados, las prácticas y medicamentos indicados a los beneficiarios sean prescriptos exclusivamente por médicos incluidos en las cartillas del Agente del Seguro de Salud correspondiente, “para evitar inconsistencias en la prestación y mitigar riesgos financieros”, indican en el documento.

Así serán las cartillas de prestadores

De acuerdo con esta resolución, “los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en el artículo 1° de la Ley N° 23.660″ deben presentar cada plan de salud acompañado por una cartilla de prestadores. Esta cartilla debe incluir una lista de profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan. Además, los Agentes del Seguro de Salud deberán especificar si el plan es abierto o cerrado, e indicar de manera clara “las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios”.

El artículo 2º de la resolución establece que, en los planes cerrados, “la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente”. El artículo 3 se refiere a adoptar “el control y la fiscalización para verificar el cumplimiento del Anexo de la Guía de Buenas Prácticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales del Ministerio de Salud, según lo establecido en la Resolución N° 4912/24″.

El objetivo de la mencionada Guía de Buenas Prácticas es, según divulgó el Ministerio de Salud recientemente, “la optimización de la equitativa cobertura de servicios de salud, bajo criterios de calidad y eficiencia, en consonancia con el Decreto Nº 70/2023, que promueve cambios ágiles para la transparencia y mejora continua de los sistemas y proceso”.

Volviendo al decreto, este precisa que solo los agentes que cumplan con lo dispuesto en los puntos 2 y 3 podrán presentar una solicitud de erogación de una práctica médica o un medicamento para su análisis ante la Superintendencia de Servicios de Salud.

Habilitaron a prepagas y a obras sociales a dejar de inscribir a los monotributistas

El Gobierno publicó hoy en el Boletín Oficial el decreto 955/2024 que crea el Registro de Agentes del Seguro de Salud, que organizará y controlará a las entidades que proporcionan servicios médicos a casi tres millones de trabajadores monotributistas.

En el flamante registro “se inscribirán las entidades del Sistema Nacional del seguro de Salud que acepten recibir, como parte integrante de su población beneficiaria, a los pequeños contribuyentes adheridos” a ese régimen impositivo.

La medida apunta, según el decreto, a reforzar el control y la calidad de los servicios prestados a los pequeños contribuyentes en el Régimen Simplificado. “Esta medida deviene crucial para mejorar la transparencia y la gestión del acceso a la cobertura médico asistencial de los pequeños contribuyentes”, indicó.

Sin embargo, la creación del registro habilita a muchas obras sociales a dejar de aceptar monotributistas entre sus afiliados.

Según nuevos criterios

El decreto establece que este nuevo registro permitirá inscribir a todos los agentes de seguro de salud que acepten ofrecer cobertura a los pequeños contribuyentes. La normativa detalla que el registro será aplicable a todos los monotributistas, independientemente de su categoría, y permite a los agentes segmentar su acceso conforme a los criterios específicos que cada entidad determine, aunque sin excluir a ninguna categoría de contribuyentes.

El superintendente de Servicios de Salud, Gabriel Oriolo, explicó que la normativa estará vigente solamente para los nuevos afiliados. “Para los monotributistas que actualmente tienen su cobertura no cambia nada”, explicó.

“Lo que nosotros notamos es que hay una cantidad de trabajadores que se inscriben y se anotan en obras sociales, que luego la obra social no quiere inscribirlos y esto termina en un reclamo ante la superintendencia”, manifestó.

“Hay una cantidad de obras sociales que sí están interesados en recibir a los monotributistas, entonces nos parecía correcto, en beneficio de ese trabajador, que pueda elegir a las obras sociales que están preparadas para recibir a ese tipo de trabajador. Esto es para que no tengan problemas burocráticos con las obras sociales que no están enfocadas para ese tipo de trabajadores”, dijo en declaraciones a Radio Mitre.

Las prestadoras que no quieran afiliar a los pequeños contribuyentes no se inscribirán en ese registro. A los monotributistas corresponden los aportes más bajos del sistema que en ocasiones no alcanza a cubrir los costos del Plan Médico Obligatorio (PMO).

Por otra parte, expresó la norma, el registro tiene como objetivo hacer más efectivo y predecible el proceso de elección de obra social. Este mecanismo simplifica el procedimiento de selección para los afiliados y permite un monitoreo más eficaz de los agentes de salud, asegurando así que quienes reciban a estos beneficiarios cumplan con los estándares requeridos y ofrezcan los beneficios contemplados en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) y otros servicios de salud esenciales, señala.

Acceso gradual

El Decreto 955/2024 incorpora, además, modificaciones en el acceso gradual a la cobertura médica para los pequeños contribuyentes y sus familias, ajustando el esquema de beneficios del PMOE. En el marco del régimen simplificado, la medida detallada que el acceso a la cobertura será progresiva y se implementará de acuerdo con la fecha de adhesión de cada titular y de los miembros de su grupo familiar, para garantizar una transición ordenada para los nuevos afiliados.

El decreto define un esquema por niveles, donde el titular y cada miembro familiar obtendrán gradualmente los servicios del PMOE. Así, desde el momento de la afiliación, se establece un período inicial de espera para el acceso completo a todos los beneficios. Este acceso diferido permite a los agentes de salud planificar y adecuar sus recursos para responder de forma más eficiente a la incorporación de nuevos afiliados sin sobrecargar los sistemas de atención.

Así, por el decreto es el requisito de un período mínimo de aportes previos para acceder a las prestaciones de salud. De acuerdo con el artículo 42 del Anexo de la Ley N° 24.977, el pequeño contribuyente deberá haber realizado un número determinado de aportes en un período anterior para poder hacer uso de los beneficios del PMOE. Esta medida, que regula el acceso paulatino a las prestaciones, también asegura que el sistema se mantenga sostenible y que los afiliados contribuyan financieramente al sistema antes de recibir la cobertura médica completa.

Opción

Según aclararon desde el Ministerio de Salud en diálogo con La Nación, no modifica de modo alguno la cobertura que ya tengan los trabajadores que estén adheridos al régimen fiscal de aportes simplificado. Según el decreto, el registro inscribirá a las entidades del Sistema Nacional del Seguro de Salud que acepten recibir a monotributistas y pequeños contribuyentes y quienes pertenezcan a ese régimen solo podrán anotarse a los servicios que se hayan inscripto en la nueva lista, que entrará en vigencia el próximo 1° de diciembre.

“Las personas adheridas al régimen de pequeños contribuyentes podrán optar libremente por cualquiera de las entidades inscriptas en el registro, debiendo permanecer por lo menos 12 meses en la agencia seleccionada. El titular y cada integrante del grupo familiar tendrán la cobertura prevista en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE). Vencido el plazo del año, los beneficiarios podrán optar por una nueva entidad si así lo desean”, informaron desde la SSS.

A través de una comunicación oficial, ese organismo, que está a cargo de regular y controlar a las obras sociales y las prepagas, explicó también que los monotributistas que no recibían prestaciones que eran obligatorias tenían que seguir aportando a la cobertura a lo largo del proceso que demandaba resolver los reclamos. En la práctica, también, los monotributistas o pequeños contribuyentes se encontraban con un rechazo al querer afiliarse o contratar planes de cobertura.

Cambios

“Todo esto terminaba en reclamos en la superintendencia o por vía judicial. En ambos casos se resolvía el reclamo, pero en el medio el afiliado perdía tiempo y/o dinero -indicaron desde la SSS-. El nuevo registro permitirá a los monotributistas elegir, de manera transparente, una obra social que los quiera recibir.”

“Los pequeños contribuyentes podrán elegir cualquiera de los Agentes del Seguro de Salud inscriptos en el Registro de Agentes del Seguro de Salud para la Cobertura Médico Asistencial de Pequeños Contribuyentes adheridos al Régimen Simplificado para Pequeños Contribuyentes”, aclararon y detallaron: “Los Pequeños Contribuyentes podrán ejercer la opción de cambio de Agente del Seguro de Salud luego de permanecer por un plazo mínimo de doce meses en el Agente del Seguro de Salud por el cual hubiesen optado. Vencido dicho plazo, podrán ejercer una nueva opción si así lo desearen”.

(Con información de Infobae-La Nación-Clarín-NA)